2025年7月20日，河源市人民政府印發(fā)《關(guān)于修訂印發(fā)河源市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障管理辦法的通知》（河府〔2025〕27號，以下簡稱《通知》），于2025年8月1日起實施，有效期5年?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、政策背景與修訂依據(jù)
2024年12月26日，省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于延長〈廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法〉有效期的通知》（粵辦函〔2024〕334號），明確《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》(粵府辦〔2021〕56號）有效期延長至2029年12月31日。結(jié)合《關(guān)于印發(fā)河源市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障管理辦法的通知》（河府辦〔2022〕15號）于2025年7月31日到期的情況，印發(fā)《通知》，繼續(xù)保障參保職工享有門診共濟待遇。
二、主要內(nèi)容
（一）基金支付比例。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準。在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含一般診療費及門診診查費），選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%，選定二級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，選定三級定點醫(yī)療機構(gòu)為55%；退休人員在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按選定就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)等級比在職職工分別提高5%。已辦理異地就醫(yī)備案的職工、異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照市內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內(nèi)、市外累計計算）。
（二）年度最高支付限額。2025年，在職職工、退休人員年度最高支付限額1872元/人·年。今后年度最高支付限額不低于我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險年度最高支付限額。
（三）單次支付限額。一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為60元/次，二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為150元/次。
（四）個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為102.79元。
（五）拓寬個人賬戶使用范圍。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）以下費用：一是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。三是參加居民醫(yī)保等的個人繳費。四是參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。五是在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。六是其他符合國家、省規(guī)定的費用。
（六）與定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算。普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。普通門診費用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補”的方式結(jié)算。年度定額包干費用為320元/人·年。年度定額包干費用依據(jù)年度最高支付限額及實施情況進行調(diào)整。月預撥與年度結(jié)算具體結(jié)算規(guī)則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保定點協(xié)議進行結(jié)算。
（七）管理服務。參保人市內(nèi)選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。辦理異地長期居住備案的職工，在備案地不需要選定醫(yī)療機構(gòu)可享受職工門診待遇。
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